Cerebral Digital Subtraction Angiography (C, DSA)-র মাধ্যমে মস্তিস্কের রক্ত সঞ্চালন সম্পর্কে সম্যক জ্ঞান লাভ করা যাবে এবং রক্তবাহী নালী সম্মন্ধীয় রোগ সম্পর্কে জানা যাবে । উক্ত ধারনা লাভের পর পরবর্তী চিকিৎসা নিরূপণ করা যাবে ।

এই পরীক্ষা লোকাল এনেস্থেশিয়া দ্বারা ডান/বাম/উভয় পায়ের Femoral Artery ছিদ্র করে একটি (Catheter) এর ভিতর দিয়ে ঔষধ প্রয়োগ করে বিভিন্ন দিক থেকে মস্তিস্কের রক্তনালীর এক্সরে করা হবে । আমার চিকিৎসক ডাঃ ......................................................... সাহেব পরীক্ষা করার সময় দরকার মনে করলে অন্য কোন পদ্ধতি অবলম্বন করতে পারেন । এই পরীক্ষা করার সময় রক্ত বা Blood Product ব্যবহার করা লাগতে পারে ।

এ ব্যাপারে আমাকে ওয়াকেবহাল করানো হয়েছে যে, এ পরীক্ষাকালে কিছু ঝুঁকি আছে । যেমন- পরীক্ষাকালে রক্তক্ষরণ, এলার্জিক প্রতিক্রিয়া, স্ট্রোক, ইনফেকশন বা জীবন ঝুঁকির কারণ হতে পারে ।

এ ব্যাপারে ডাক্তার সাহেব আমাকে খোলা খুলি আলাপ করার সুযোগ দিয়েছেন, যেমন আমার রোগের অবস্থা, এ রোগের চিকিৎসা, ঝুঁকি ও তার প্রতিকার সমন্ধে । উক্ত লিখিত বক্তব্য আমি পড়েছি/আমাকে পড়ে শুনানো হয়েছে ।

এসব কিছু জানার পর আমি স্বজ্ঞানে এবং কাহারো দ্বারা প্ররোচিত না হয়ে ডাঃ ........................................................ ও তার টিম কে আমার Cerebral Digital Subtraction Angiography করার জন্য অনুমতি দিলাম ।

রোগীর স্বাক্ষর ............................................

নাম ..........................................................

তারিখ .......................................................

স্বাক্ষী

স্বাক্ষর ....................................

নাম .......................................

তারিখ ....................................

স্বাক্ষর ....................................

নাম .......................................

তারিখ ....................................