রোগীর স্বাক্ষর ............................................
নাম ..........................................................
তারিখ .......................................................
স্বাক্ষী
১
স্বাক্ষর ....................................
নাম .......................................
তারিখ ....................................
২
স্বাক্ষর ....................................
নাম .......................................
তারিখ ....................................