আমি ............................................................................ জানাচ্ছি যে, ডাক্তার আমার/আমার রোগীর রোগ ও প্রস্তাবিত অপারেশন/প্রসিডিউর সম্বন্ধে বিস্তারিত বর্ণনা করেছেন এবং আমি অপারেশনের/প্রসিডিউরের সুবিধা, ঝুঁকিসমূহ ও কাঙ্খিত পরিণতি বুঝেছি।

আমি ডাক্তারের কাছে আমার/আমার রোগীর রোগ, অপারেশন/প্রসিডিউর এর ঝুঁকিসমূহ অন্যান্য বিকল্প চিকিৎসা সম্বন্ধে প্রশ্ন করতে পেরেছি এবং বিস্তারিত আলোচনার মাধ্যমে সন্তোষজনক উত্তর পেয়েছি । আমি বুঝেছি যে অপারেশন/প্রসিডিউর আমার/আমার রোগীর রোগের উন্নতির পূর্ণ নিশ্চয়তা দিচ্ছে না এবং এ অপারেশন/প্রসিডিউর-এর ফলে অবস্থার অবনতি হতে পারে এবং কিছু জটিলতায় পুনরায় অপারেশন/প্রসিডিউর দরকার হতে পারে ।

উপরের বিবরণের উপর ভিত্তি করে আমি প্রস্তাবিত অপারেশন/প্রসিডিউর সম্মতি জানাচ্ছি ।