CCF Embolization রক্তনালীর অস্বাভাবিক যোগাযোগ বন্ধের একটি স্বীকৃত পদ্ধতি । এই চিকিৎসার মাধ্যমে পরবর্তী রক্তক্ষরন স্ট্রোক এর ঝুঁকি হ্রাস করতে সাহায্য করবে ।

এই পরীক্ষা সাধারনত জেনারেল এনেস্থেশিয়া দ্বারা ডান/বাম/উভয় পায়ের Femoral Artery ছিদ্র করে একটি (Catheter) এর ভিতর দিয়ে করা হয়ে থাকে । আমার চিকিৎসক ডাঃ ....................................................... সাহেব পরীক্ষা করার সময় দরকার মনে করলে অন্য কোন পদ্ধতি অবলম্বন করতে পারেন । এই পরীক্ষা করার সময় রক্ত বা Blood Product ব্যবহার করা লাগতে পারে ।

এই চিকিৎসা পদ্ধতিতে কিছু ক্ষতিকর দিকও রয়েছে, যেমন- চিকিৎসা চলাকালীন সময় পুনরায় স্ট্রোক, রক্তনালীর (ছিড়ে যাওয়া) এবং কোন কোন ক্ষেত্রে মস্তিস্ক রক্তক্ষরনের সম্ভাবনাও আছে । এমনকি এই পদ্ধতিতে রোগীর মৃত্যুর ঝুঁকিও আছে ।

এ ব্যাপারে ডাক্তার সাহেব আমাকে খোলা খুলি আলাপ করার সুযোগ দিয়েছেন, যেমন আমার রোগের অবস্থা, এ রোগের চিকিৎসা, ঝুঁকি ও তার প্রতিকার সম্মন্ধে । উক্ত লিখিত বক্তব্য আমি পড়েছি/আমাকে পড়ে শুনানো হয়েছে ।

এসব কিছু জানার পর আমি স্বজ্ঞানে এবং কাহারো দ্বারা প্ররোচিত না হয়ে ডাঃ ..................................................ও তার টিম কে আমার CCF Fistula Embolization করার জন্য অনুমতি দিলাম ।

রোগীর স্বাক্ষর ............................................

নাম ..........................................................

তারিখ .......................................................

স্বাক্ষী

স্বাক্ষর ....................................

নাম .......................................

তারিখ ....................................

স্বাক্ষর ....................................

নাম .......................................

তারিখ ....................................