আমি অপারেশনের জন্য আংশিক/সম্পূর্ণ অজ্ঞান করার অনুমতি প্রদান করিতেছি । এই পদ্ধতির ভালোমন্দ এবং ঝুঁকি সম্পর্কে আমাকে বিস্তারিত জানানো হইয়াছে । ইহার ফলে কোন বিপদ বা জটিলতা হইলে হসপিটাল কর্তৃপক্ষ বা চিকিৎসক কেহ দায়ী থাকিবেন না ।

অভিভাবকের স্বাক্ষর

তারিখ ....................................

রোগীর স্বাক্ষর

তারিখ ....................................